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¿Sirve la matriculación de los médicos para algún propósito útil?
10/7/2000
Shirley V. Svorny

La presunción que subyace a la matriculación estatal de los médicos es la de que el estado le ofrece a los consumidores la protección necesaria mediante sus esfuerzos tendientes a monitorear la competencia médica. Si esto fue cierto alguna vez, un fuerte argumento puede hacerse respecto de que ese ya no es más el caso. Con el crecimiento de la atención administrada, un nuevo par de ojos han ingresado a la arena del cuidado de la salud. Muñidos con un software que rastrea el desempeño de los facultativos, los proveedores del cuidado médico son capaces de emplear su pericia interna a fin de evaluar y juzgar el desempeño de los profesionales.

Igualmente importante, con el crecimiento de la atención administrada, y el cambio resultante en la adquisición de contratos sobre el cuidado de la salud, los tribunales han trasladado la responsabilidad por la mala praxis médica hacia la atención administrada y otros proveedores institucionales. El acceso a la información y el incentivo para actuar conforme la misma genera una poderosa fuerza en el mercado, incrementando los esfuerzos de monitoreo privado.

Los cambios en la responsabilidad institucional le han otorgado a los individuos los recursos para evaluar el desempeño medico—los individuos que administran hospitales y organizaciones para el mantenimiento de la salud—y los han colocado en una posición en la cual están viendo que se les dificulta de manera creciente el hecho de darle la espalda a la mala conducta. Con este cambio, ha llegado el momento de cuestionar la necesidad de la intervención estatal y el continuo financiamiento de los esfuerzos estatales para el otorgamiento de matrículas medicas.

La matriculación ha sido criticada a lo largo de los años por promover los intereses de los médicos por encima de los de sus pacientes. Los economistas han señalado resultados similares a los de un cartel al encontrarse limitado el ingreso–es decir, un acceso restringido a los servicios y precios más altos. Los críticos están prestos a señalar cuan insondable es el hecho de que el licenciamiento conduzca a una elección informada, en la medida que el mismo no restringe la posibilidad de que los médicos ejerzan en un área particular de la medicina, y que la circunstancia de aprobar un examen estandarizado tampoco brinda mucha información respecto de la competencia de un médico años o incluso décadas más tarde. Los exámenes de licenciamiento claramente no pueden descartar a aquellos individuos que podrían defraudar a sus pacientes.

Con respecto a la disciplina, las acciones de las juntas de matriculación reflejan la dificultad para vigilar las actividades profesionales que no son fácilmente observables. Generalmente, las juntas de matriculación quitan las licencias médicas solamente en circunstancias donde la incompetencia es innegablemente flagrante. El hecho de recetar de manera inapropiada sustancias controladas es responsable de una significativa porción de las matrículas que son suspendidas o revocadas.

Los mercados de hoy día les ofrecen a los consumidores incluso mayores niveles de protección frente al mal desempeño y la incompetencia. La provisión de la atención médica en gran escala (mediante las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud y otros proveedores) y la capacidad de las computadoras para almacenar y recuperar información acerca de los médicos hace mucho más fácil el monitoreo de los facultativos. También, la reputación se está tornando crecientemente importante para evaluar la calidad en el mercado de los servicios médicos.

Los mayores cambios tienen que ver con la responsabilidad por mala conducta. Durante muchos años, los hospitales carecían de responsabilidad legal por lo que era infringido en sus instalaciones. Solo los médicos eran responsables—tanto por sus propias acciones como por aquellas de las enfermeras y de otros profesionales médicos que trabajaban bajo sus supervisión.

Sin embargo, durante los últimos veinte años o más, la protección del hospital a la inmunidad se ha erosionado, principalmente debido a que la naturaleza de la provisión del cuidado médico ha cambiado. Los tribunales modernos han rechazado las doctrinas tradicionales que hacían responsables a los facultativos en favor de una creciente responsabilidad de los hospitales. La consecuencia practica de esto es que los hospitales pueden fingir que no observan un mal desempeño médico bajo su propio riesgo. Los hospitales tienen el deber de evaluar a los médicos de antemano y periódicamente, a fin de revisar la competencia médica.

Un resultado positivo de este traspaso de la responsabilidad es que el mismo crea incentivos para los hospitales, probablemente los mejores equipados para monitorear a los médicos, para que lo hagan. La vasta mayoría de los médicos que se comportan de forma inapropiada encontrarán difícil, sino imposible, conseguir los privilegios que se le dan al personal. Pese a que ningún sistema ofrece protección ante una mala conducta médica, los incentivos asociados con la responsabilidad institucional parecerían empequeñecer la protección ofrecida por la actual matriculación y los esfuerzos de disciplina estatales.

El movimiento hacia la atención administrada y la responsabilidad institucional ha conducido a incentivos incrementados para que los médicos cuestionen seriamente a sus pares cuyos patrones del ejercicio profesional se encuentran fuera de los límites normales. Esto contrasta agudamente con la percepción tradicional de que los médicos no son deseosos de señalarle las deficiencias de un colega a los pacientes o a los directorios hospitalarios. En el pasado, un médico individual tenía poco que ganar al desperdiciar su tiempo tratando de evaluar la tarea de otro médico.

Si él o ella no estaban seguros respecto de las habilidades de otro profesional, simplemente el hecho de dejar de recomendarle pacientes a ese médico hubiese sido la acción más probable. Actualmente, no obstante, un médico individual puede lesionar sustancialmente la reputación de un grupo, en detrimento de todos los involucrados. La presión de los pares está probando ser una poderosa herramienta tendiente a mejorar la atención médica.

El crecimiento en la administración de la información informática de bajo costo ha facilitado el mantenimiento de antecedentes, dificultándole a quienes se apartan de las practicas escapar a la atención y a los médicos que han sido sancionados ocultar sus registros pasados de mala praxis. En la actualidad, es posible mantener un rastreo de los patrones del ejercicio profesional de un médico y compararlos con los de sus pares. Tales perfiles son extremadamente útiles para modificar el comportamiento médico. De manera destacable, el hecho de tan solo hacerle saber a los facultativos cómo sus patrones del ejercicio profesional difieren de los de otros médicos resulta suficiente para provocar cambios en su comportamiento.

Una vez que las acciones disciplinarias han sido tomadas, registros de estas acciones son conservados en bancos de datos mantenidos por la Federation of State Medical Boards, la American Medical Association, juntas médicas individuales estaduales y el gobierno federal. Ya no es posible que un facultativo incompetente pueda escapar a sus antecedentes mudándose a otro estado.

El acceso directo a la información sobre las acciones disciplinarias estatales y las acciones tomadas por los hospitales (tales como la pérdida o suspensión de los privilegios de los que goza el personal) claramente facilitan la capacidad de un hospital para evaluar a un potencial facultativo antes de otorgarle privilegios. Combinadas con la responsabilidad del hospital, estas fuentes de información proporcionan los medios para proteger a los consumidores de las infracciones reiteradas por parte de médicos incompetentes, descuidados, o fraudulentos.

Una fuerza final que genera incentivos hacia al monitoreo institucional es la incrementada importancia del nombre comercial y de la reputación institucional en los mercados de la atención de la salud. Con la atención administrada, equipos de médicos que compiten por los pacientes, hacerse de una reputación resulta crecientemente importante. El nombre comercial o marca se vuelve un activo valioso, que fácilmente es mermado ante el primer informe en los medios de mala conducta o ineptitud médica. A fin de proteger este activo, los accionistas de las instituciones que le suministran atención de la salud a los consumidores tomarán las medidas necesarias para evitar tales resultados. Tan valiosa es la marca para los accionistas, que su propia existencia crea fuertes incentivos para monitorear la calidad del servicio en todo momento.

Dados los cambios en los patrones del suministro del cuidado de la salud, con la creciente protección provista contra los facultativos ineptos, es razonable preguntarse si los esfuerzos estatales para matricular y sancionar a los facultativos implican la mejor utilización de los fondos públicos. Mejoras en los incentivos para que otros monitoreen a los médicos debidos a cambios en la responsabilidad, el crecimiento del ejercicio de la profesión en grupos, y la revisión de los pares, y la gran facilidad con la cual este monitoreo puede ser realizado hacen que los esfuerzos de la matriculación estatal sean redundantes para los procesos de mercado.

Traducido Gabriel Gasave


Shirley Svorny es Profesora de Economía y Jefa del Departamento de Economía de la California State University, Northridge.




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